La mutuelle de santé solidaire ; une alternative de sécurisation des populations pauvres contre les aléas sanitaires

Introduction

Parmi les problèmes majeurs de la micro-finance figurent la fragilité et l’instabilité du revenu du micro-entrepreneur, du fait qu’il est exposé à une multitude de risques qui affectent parfois lourdement ses capacités de remboursement alors que ses possibilités de faire face à ces risques sont très limitées. Les conséquences en sont parfois très graves, particulièrement pour les populations les plus pauvres, principalement féminines. Il arrive, par exemple, en cas de catastrophe climatique, épidémie grave etc., qu’elles doivent puiser dans le budget des remboursements pour faire face aux dépenses de nourriture et de médicaments. Le crédit n'est donc pas remboursé et, par conséquence, coupé au moment même où les revenus des activités rentables sont plus que nécessaires pour faire face aux besoins urgents.

Au niveau de l’institution financière ces éléments pèsent parfois lourdement sur sa rentabilité financière. Il s’agit donc de mettre en place des systèmes, mécanismes préventifs de sécurisation à la fois au niveau de la clientèle, micro-entrepreneurs, qu’au niveau de l’institution financière.

Au niveau intermédiaire financier, des mécanismes tels que les garanties bancaires, ont apporté des solutions satisfaisantes. L’expérience de la garantie bancaire dans le cadre du réseau des Caisses Populaires du Burkina Faso en est une illustration récente.

D’autre part, des systèmes traditionnels de solidarité, qui existent dans la plupart des zones urbaines du Sud et qui sont particulièrement bien connus en Afrique, où les natifs d’un village ou les membres d’un groupe ethnique particulier, fondent des associations d’assistance mutuelle, financières ou autres, en cas de décès, de maladie, de mariage, de naissance, de guerre civile, catastrophes, épidémie, etc., ont apporté des solutions valables aux populations à la base.

Il s’agit en quelque sorte de mutuelles solidaires multi-fonctionnelles non commerciales, dont les services évoluent en fonction des besoins de leurs membres et qui ont comme objectif de mettre en commun des moyens en vue de résoudre, de façon préventive, par l’entraide mutuelle, des problèmes urgents et prioritaires rencontrés par ses membres. Visant en premier lieu l’amélioration de la qualité de vie et la stabilité du revenu du micro-entrepreneur, elles permettent également à l’IMF de mieux évaluer le risque que celui-ci représente.

Parmi les risques imprévus, auxquels le micro-entrepreneur doit faire face, les problèmes sanitaires occupent une place de choix. En effet, sous l’effet de l’endettement des pays en développement et l’ajustement structurel qui en était la conséquence, les ressources affectées par les états au secteur de la santé se raréfient et ne permettent plus de payer le personnel, d’entretenir les infrastructures et de disposer de médicaments de qualité. La participation directe de la population aux soins de santé a vite créé un système à deux vitesses où uniquement les familles urbaines et nanties avaient accès à des services sanitaires. Les solutions mises en oeuvre s’inspirent des pratiques traditionnelles d’entraide mutuelle.

Nous essayons de donner dans les pays qui suivent un aperçu de quelques expériences de mutuelles de santé, ainsi que de l’impact qu’elles ont sur la qualité de vie des populations concernées.

Quelques caractéristiques générales des mutuelles de santé solidaires

Objectif

Par l’entraide mutuelle, résoudre les problèmes prioritaires de santé (aspects préventifs et curatifs) de leurs membres.

Les services offerts

Les services offerts par une mutuelle de santé peuvent avoir trait aux soins de santé, au transport des malades et à la couverture de certains autres risques comme le décès. Dans le domaine des soins de santé, ces services peuvent concerner différents domaines: soins de santé de base, soins hospitaliers, soins spécialisés, soins dentaires, lunettes et médicaments.

L’accès aux services

Pour bénéficier des services un membre doit satisfaire à différents critères:

• être affilié à la mutuelle,
• avoir terminé sa période d’observation,
• être à jour dans le paiement de ses cotisations.

Prise en charge

Les systèmes de prise en charge des soins sont très diversifiés. Les conventions entre la mutuelle et les prestataires de soins constituent un élément très important pour assurer aux membres des services de santé à un prix raisonnable. Elles portent sur la qualité des services donnés par les prestataires, la ratification et les modalités de paiement des soins couverts par la mutuelle.

Modes de facturation et de paiement

Les modes de facturation des prestations médicales sont diverses.

Selon les cas et le type de prestation médicale, elles peuvent se baser sur:

• un forfait annuel,

• un montant par épisode de maladie,
• un montant par consultation,
• un tarif par journée d’hospitalisation,
• un tarif basé sur la durée moyenne d’hospitalisation,
• un tarif à prestation.

Paiement des services

Plusieurs modes de paiement des services sont utilisés:

• le prestataire des soins est payé par la mutuelle qui récupère la quote-part le client;
• le prestataire des soins est payé par le membre que la mutuelle rembourse ensuite;
• le membre paie sa quote-part ou le ticket modérateur, et la mutuelle paie le reste directement aux prestataires.

Quelques exemples d’expériences

Les exemples sont nombreux, parfois intégrés à une structure de micro-financement, parfois sous forme de mutuelle indépendante.

Mutuelle de Santé, d’Hospitalisation de Fandène (Thiès), au Sénégal

L’objectif principal de cette mutuelle, créée en 1989 par les villageois de Fandène, est de partager les coûts des soins de santé dispensés à l’hôpital catholique Saint-Jean-de-Dieu, situé dans la ville de Thiès. Chaque membre doit verser une cotisation mensuelle. Cette cotisation couvre toute la famille du membre. Au départ, le seul avantage offert aux membres était une couverture à 100% de tous les coûts pour les 15 premiers jours d’hospitalisation et pour les naissances par césarienne. D’autres avantages furent progressivement ajoutés et, dès 1995, l’association offrait une couverture à concurrence de 50% pour les coûts chirurgicaux et de 100% pour les coûts liés à tout traitement d’urgence. En 1997, la cotisation familiale mensuelle se situait à 250 FCFA. D’autre part, la couverture des frais d’hospitalisation fut ultérieurement réduite aux dix premiers jours, l’expérience ayant montré que la durée d’hospitalisation moyenne était en fait de 8 jours.

La mutuelle a également négocié avec l’hôpital une convention stipulant les tarifs que doivent payer les membres et les modalités de paiement de ces frais. En pratique, l’association prend en charge le paiement à l’hôpital de la totalité des coûts d’hospitalisation des membres; le personnel de l’association s’arrange ensuite pour récupérer la part (éventuelle) des coûts qui doit être supportée par le membre lui-même, selon le plan de paiement adapté à chaque situation individuelle.

Fonds médical du Syndicat National des Travailleurs en Ingénierie au Zimbabwe

Au Zimbabwe, le Syndicat National des Travailleurs en Ingénierie (NEWU) – National Engineering Workers’ Union - organise au profit de ses membres un système d’assurance maladie, le Engineering Medical Fund (Fonds médical de l’Ingénierie), mis sur pied en 1987. Plus de 22.000 familles sont membres. Les contributions annuelles, en 1996, se situaient à l’équivalent de 7.000 FCFA. Les contributions mensuelles des membres sont déduites directement de leurs salaires par l’employeur et versées au Fonds. Les employeurs sont tenus par la convention collective de doubler le montant des cotisations des membres. Les personnes à charge (époux ou épouse(s), enfants) peuvent bénéficier de l’assurance en versant la moitié de la cotisation du membre titulaire. Elles jouissent exactement des mêmes avantages que le titulaire. L’employeur est tenu de contribuer pour un montant égal à la cotisation versée par chaque personne à charge. Les avantages de ce fonds comprennent la gratuité des soins de santé dispensés dans les hôpitaux et centres de santé publics, ainsi que la prise en charge des traitements dans les cliniques et cabinets privés, à concurrence d’un certain montant.

Le système Abota en Guinée-Bissau

Ce système constitue un exemple intéressant d’un système traditionnel de solidarité. Antérieurement, les membres d’une communauté se réunissaient pour s’entraider lors de funérailles, de certaines festivités, etc. Aujourd’hui, les habitants d’un même village cotisent pour acheter un lot de médicaments. Celui-ci permettra de répondre aux besoins des habitants qui tomberont malades. Près de 20% de la population et même plus de 75% dans certaines zones rurales est impliquée dans ce système de pré-paiement.

Création de la Mutuelle des Travailleurs de l’Education et de la Culture du Mali (MUTEC)

A partir de 1979, les travailleurs de la fonction publique malienne, et en particulier les enseignants, ont souffert de retards répétés dans le paiement de leurs salaires. Cette situation a conduit à une détérioration de leur pouvoir d’achat et de leur capacité à répondre aux besoins essentiels de leurs familles (nourriture et santé). De même, leurs possibilités de constituer une épargne pour leur retraite ont été réduites. Parallèlement, ces travailleurs étaient confrontés à une dégradation des services de santé publics se caractérisant par la longueur de l’attente pour être reçu en consultation et par un mauvais accueil de la part du personnel médical.

En 1997, face à cette situation, les travailleurs de l’éducation et de la culture ont mis en place la MUTEC, qui couvre aujourd’hui l’ensemble du pays. Il s’agit d’un système de solidarité structuré, capable d’assurer de meilleures conditions de départ à la retraite, de satisfaire leurs besoins en matière de santé et d’alimentation et de venir en aide aux familles des travailleurs décédés en cours d’emploi.

La MUTEC prend en charge, en plus du titulaire, qui accepte d’adhérer:

• son ou sa (ses) conjoint(es),
• tous ses enfants et ceux régulièrement sous sa tutelle,
• son père et sa mère.

Cependant, à chaque consultation, chacune de ces personnes paie un ticket modérateur de 200 FCFA, excepté les enfants de moins de 12 ans.

Centre de Développement Intégré de Bwamanda, Zaïre

Le plan d’assurance maladie mutualiste, mis sur pied à partir de l’hôpital de Bwamanda au Zaïre, est l’un des mieux connus en Afrique. Son succès réside dans l’adhésion d’une grande proportion de la population cible (prés de 70%) et aussi dans le rôle vital joué par le Centre de Développement Intégré de Bwamanda, pour assurer la viabilité du plan d’assurance maladie.

Ce Centre comporte un programme multi-sectoriel qui a débuté ses activités en 1969 au nord-ouest du Zaïre. Il comprend deux axes principales:

1. Les activités agro-économiques: vulgarisation et encadrement agricole qui permettent aux paysans d’augmenter la production agricole et de vendre le surplus de leurs récoltes. Ainsi, les paysans disposent d’un revenu monétaire leur permettant de subvenir à certain besoins essentiels (soins médicaux, affiliation au plan d’assurance de l’hôpital, scolarisation des enfants, etc.).
2. Les activités médico-sociales: gestion de trois districts sanitaires, par le service de développement rural qui s’occupe de l’animation -mobilisation de la population appuyée par le Centre, ainsi que du forage des puits et de l’approvisionnement en eau potable.

La mutuelle de Santé de Bouahoun (Burkina Faso)

Créée en 1992, la Mutuelle de Santé de Bouahoun (Burkina Faso) organisée autour d’un Centre de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) a été initiée à l’initiative de médecins de l’hôpital de district qui cherchaient une solution aux difficultés d’accès des populations au CSPS.

Le Centre de Santé CSPS couvre une population de 10.000 personnes. En 1997, pour une cotisation de 300 francs CFA par adhérent et par mois, plus de 2.000 membres obtiennent la gratuité des prestations au CSPS, une réduction de 8% sur les ordonnances (15% avant la dévaluation), ainsi que la prise en charge des frais de transport pour évacuation sanitaire. Le conseil de gestion de la mutuelle se confond avec celui du CSPS, élu lors de la mise en application de l’initiative de Bamako.

La gestion quotidienne de la mutuelle est assurée par l’infirmier - chef du CSPS, agent public de santé.

Les résultats de la MUSAB sont probants. D’année en année, on constate une augmentation de la fréquentation du CSPS, ce qui se traduit par une moindre sensibilité aux épidémies (ex: la méningite), une augmentation des prestations de santé maternelle, etc. De plus, les consultations se font à des stades plus précoces de la maladie et donc à moindre coût. Financièrement, en 1997, la mutuelle contribuait au budget du CSPS à hauteur de 10%. La MUSAB a également passé un accord avec une autre mutuelle, celle de Bouéré, également organisée autour d’un CSPS. Cette convention permet aux membres de l’une des mutuelles de se faire soigner dans l’autre CSPS en ne perdant pas pour autant le bénéfice des services de la mutuelle à laquelle ils sont affiliés.

Cette mutuelle de santé, parmi les premières au Burkina, constitue une expérience intéressante dans la mesure où elle a été initiée par des professionnels de la santé trouvant dans des formes associatives des solutions à certains problèmes rencontrés dans le cadre de leurs fonctions. De plus, bien que cette mutuelle soit gérée par ses membres, elle nécessite dans les faits la collaboration volontaire et encore informelle d’un agent public de santé, ce qui pourrait constituer un embryon de collaboration entre l’Etat et une structure mutualiste.

Proyecto de Salud: Tiwanuka, Bolivie

Initié par une ONG catholique en 1980, le projet combine éducation à la santé et soins de santé pour les villageois de Tiwanuka. La particularité de cette expérience est que les contributions sont payées au moins partiellement en termes de main-d'oeuvre.

Dans une première phase, les soins de santé étaient dispensés gratuitement, mais la communauté participait en termes de main-d’oeuvre, notamment pour la construction des postes de santé. Les soins de santé étaient assurés par un centre à Tiwanuka et par 16 postes de santé répartis dans les villages environnants.

Dans une seconde phase, il a été décidé de faire payer les traitements et le médicaments aux utilisateurs.

Durant la troisième phase, un plan de pré-paiement (assurance santé) est venu s’ajouter aux charges payées par les usagers.

Durant cette troisième phase, un fonds d’assurance santé mutuel, la Caja de seguro de salud campesina Tiwanuka, a été mis en place, initialement dans 14 des 48 communautés. Le fonds présentait des caractéristiques fortement participatives. Son organisation conservait certains traits de la culture et des traditions anciennes des paysans Aymara, tel le système d’échange de travail, mode de commerce basé sur le paiement en nature.

Pour participer au fonds, chaque famille doit apporter des pommes de terre à semence à la caja communautaire locale. De plus, une contribution annuelle est exigée sous forme de main-d’oeuvre: au moins un membre de la famille doit travailler sur la plantation de pommes de terre de la communauté. Une partie de la récolte est conservée comme pommes de terre à semence pour l’année suivante; le reste est vendu sur le marché et les bénéfices consacrés à l’achat de médicaments, au paiement d’une prime à l’infirmière auxiliaire et à l’entretien des centres de santé. Si un membre de la famille au moins travaille pour la caja, tous les autres bénéficient automatiquement du droit aux soins de santé gratuits. Les soins sont accessibles à des non-membres mais sont alors payants et cet argent est versé à la caja. Après un an d’existence de la caja, ses membres obtinrent également l’accès à l’hôpital Torax de La Paz. La qualité de soins de santé reçus ne dépend pas du nombre d’heures de travail prestées ou de la qualité des pomme de terre à semence apportées par la famille ou l’individu.

Le fonds est entièrement géré par des organisations locales contrôlées par les habitants des communautés elles-mêmes.

ORT: Health Plus Scheme (Philippines)

Le projet MCC a été lancé en 1991 par l’Organisation for Education Resources and Training (ORT) et Mother and Child Care (MCC). Il comporte une unité centrale et 13 satellites desservant 36 communautés rurales à fable revenu. L’objectif de cette coopérative est double: d’une part, augmenter les revenus des ménages par divers projets et d'autre part, soutenir les centres de soins de jour, notamment en termes de gestion.

L’adhésion est organisée sur une base familiale; des membres isolés d’une famille ne peuvent s’inscrire, à l’exception des personnes célibataires âgées de 18 ans au moins. Les personnes ayant droit à la couverture sont le chef de ménage, son épouse, les enfants de moins de 18 ans et les personnes à charge résidant de façon permanente dans le ménage.

Les cotisations mensuelles ont été fixées comme suit: personne isolée (18 ans au moins) – 50 pesos philippins; famille moyenne (jusqu’à 6 membres) – 100 pesos; grande famille (plus de 6 membres) – 130 pesos. Les membres peuvent choisir un plan de paiement adapté à la régularité de leurs revenus mensuels, trimestriels, semestriels ou annuels. Les cotisations représentent moins de la moitié des sommes dépensées mensuellement en soins de santé de base par la plupart des familles, sans compter les soins d’hospitalisation.

Les avantages dont bénéficient les membres (après deux mois de période d’attente pour les nouveaux membres) incluent la couverture des soins ambulatoires et des soins d’hospitalisation, la gratuité des médicaments prescrits et certains services de base complémentaires prédéterminés. Des négociations sont menées avec des fournisseurs pharmaceutiques pour obtenir des prix avantageux pour les médicaments qui figurent sur la liste, de la "Philippines Essential Drug List", établie à partir de la Liste des Médicaments Essentiels de l’OMS.

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Horizon Local 1997 - 2000
http://www.globenet.org/horizon-local/